【关键词】腰椎;椎管狭窄;中医药疗法;综述文献
凡造成腰椎椎管狭窄、神经根管及椎间孔变形或狭窄，而引起马尾神经或神经根受压并产生相应临床症状者称为腰椎管狭窄症。本病是一个综合征，所以又称为腰椎管狭窄综合征。主要临床特征是间歇性跛行，慢性反复腰痛，一侧、双侧或两下肢交替性放射痛，行走或腰过伸时疼痛加重，休息或腰前屈时减轻或消失，属中医学腰腿痹痛范畴。先天肾气不足、肾气虚衰及劳役伤肾为其内因，反复遭受外伤、慢性劳损以及风寒湿邪侵袭为其外因。病机为肾虚筋脉不固，风、寒、湿邪乘虚侵袭人体机体经络，或负重、跌扭、劳损外伤等致血瘀经络，经络不通，气滞血凝，营卫不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。总之肾虚为其本，风、寒、湿、瘀皆为其标。
本病的治疗大体分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括:中医治疗、应用支具和硬膜外激素封闭等。中医治疗腰椎管狭窄简便易行、痛苦小且行之有效，现将近年来药物、针灸、手法治疗腰椎管狭窄情况综述如下。
1 中医治疗
1.1 辨证论治 辨证论治是本症目前最常用的治疗方法，但证型尚未统一。陈炳均［1］ 将本病分为3型辨证治疗腰椎管狭窄症103例。①肝肾虚损型，药用:黄芪20g，甘草5g，茯苓、当归、白芍药、生地黄、杜仲、牛膝、秦艽、独活、川续断各15g，细辛、防风各10g。②脾虚型，药用:党参、黄芪、白术、茯神、龙眼肉、丹参各15g，炒酸枣仁、当归各10g，炙甘草、木香各5g，威灵仙、千斤拔各30g。③气血两虚型，药用:党参、白术、茯苓、熟地黄、白芍药、黄芪、丹参各15g，威灵仙30g，炙甘草5g，川芎、当归、细辛各10g。以上各型随风寒湿热不同随症加减。结果:治愈58例，显效25例，有效20例，总有效率100%。佩仁和［2］ 将腰椎管狭窄症40例分为5型辨证治疗。①瘀血阻滞型，治宜活血化瘀，通络止痛。药用:桃花、川芎、乳香、没药、五灵脂、香附、全蝎、蜈蚣各10g，红花6g，当归、泽兰各15g，川牛膝2g。②寒湿痹阻型，治宜祛寒除湿，温经通络。药用:独活、秦艽、川芎、姜黄、徐长卿各10g，桑寄生12g，细辛、肉桂各3g。③痰湿阻滞型，治宜行气化痰，祛瘀通络。药用:半夏、白附子、制胆南星、川贝母、白僵蚕、天蝎、郁金各10g，陈皮、白芥子各6g，木香4g，生牡蛎15g，茯苓12g。④气虚血滞型，治宜益气活血，壮腰通络。药用:黄芪60g，党参15g，生白术、白僵蚕、枳壳、杜仲各10g，升麻、蝉蜕、川芎各6g，当归、鸡血藤、川牛膝各12g。⑤肾督虚损型，治宜温补肾督，祛邪解凝。药用:熟地黄、鳖甲各30g，鹿角胶、杜仲、川芎各10g，肉桂、细辛各3g，麻黄、白芥子、炮姜、炙甘草各6g，川牛膝12g。以上各型随兼证不同而加减。水煎服，日1剂。结果:痊愈17例，显效14例，有效5例，无效4例，总有效率90%。龙智铨［3］ 将腰椎管狭窄症30例分为6型辨证治疗。寒湿偏重型以干姜苓术汤加味;湿热偏重型以四妙散加减;瘀血偏重型以活络效灵丹加减;痹证型以独活寄生汤加味;肾亏型根据肾阳虚和肾阴虚的不同分别以右归饮和左归饮加味;肝肾两亏型以补肝汤加味。上述各型均加入骨碎补、鹿衔草、牛膝、穿山甲、皂角刺后再根据不同情况随症加减。结果:治愈18例，好转6例，无效6例，总有效率80%。石继祥［4］ 认为本病病因不外损伤、外感及内伤3种，临证常按以下几型论治:①风寒痹阻型，治以祛风散寒，通络止痛，方用三痹汤加减。②肾气亏虚型，治以滋补肝肾，疏通经脉，方用骨质增生丸或补肾壮筋汤化裁。③气虚血瘀型，治以补气活血，化瘀止痛，方用补阳还五汤加减。④痰湿阻滞型，治以理气化湿，祛痰通络，方用二陈汤合牵正散加减。杨福贵［5］ 根据临床很多患者服用温热剂后腰腿疼痛不减轻反而加重的情况，认为治疗此症不可拘泥温散一法，其采用清热通络法治疗取得良好疗效。
1.2 专方治疗
1.2.1 化瘀通督丸 贾永林［6］ 根据患者身体状况及体征选用化瘀通督丸治疗腰椎管狭窄症300例。基本方:熟地黄、桑寄生各20g，狗脊、当归、丹参、川牛膝、白芍药、黄芪、桂枝各15g，鸡血藤18g，地龙、伸筋草各12g。按方配药共研细末装0号胶囊（每粒含药粉0.3g），每次5～8粒，每日3次空腹服，禁饮茶水。同时外用“芥草园贴”贴于 椎管狭窄部，每次1帖（每部位），2日1换，1个月为1个疗程。结果:临床治愈102例，显效126例，有效56例，无效56例，总有效率94.7%。
1.2.2 通脉活血汤 张宁龙［7］ 以通脉活血汤治疗腰椎管狭窄症58例。药物组成:黄芪、丹参、鹿角片各18g，泽兰、赤芍药、当归、杜仲、地龙、苏木各9g，狗脊12g。日1剂，水煎服。加减:下肢顽固性痹萎麻木、痛甚者加牛膝、木瓜、五加皮各9g;游走窜痛痛无定处、顽麻不仁者加威灵仙、羌活各9g;疼痛甚者加乌药9g、延胡索9g、三七5g;湿邪重者加萆9g、苍术9g、防己9g;阴虚火旺者加黄柏9g、生地黄9g，结果有效率为96.55%。王浩等［8］ 用此方亦获得良好疗效。
1.2.3 蒋位庄科研协定方 蒋位庄等［9］ 对肾气虚者以逐瘀驱邪、补肾固本为治疗大法，制定科研协定方治疗腰椎管狭窄症57例。药物组成:独活、秦艽、防风、当归、桂枝、乳香、没药、桑寄生、川续断、杜仲、葛根、地龙、川芎、赤芍药、白芍药、炙甘草各10g，肉桂6g。肾阳虚者加草乌头3g、肉苁蓉10g、肉桂6g;肾阴虚者加生地黄10g、鳖甲10g、山茱萸10g。结果:临床痊愈4例，显效24例，有效18例，无效11例，有效率82%。
1.2.4 骨痹散 史德举［10］ 采用骨痹散治疗本病45例。药物组成:全蝎16g，炙穿山甲10g，地鳖虫20g，蜈蚣8条，鹿角霜20g，三七10g，熟地黄20g，白芍药30g，甘草10g，金银花30g，苍术15g，黄柏5g。前6味研末平均分成8份，第1日早晚各服1份，以后每日各1份，7日服完，服散时用后6味煎汁送服，每日1剂。以上药量为1个疗程，可间隔2日后服下1个疗程。结果总有效率为93.34%。
1.2.5 身痛逐瘀汤 梁波［11］ 采用身痛逐瘀汤治疗本病60例。药物组成:当归15g，川芎、香附、秦艽、羌活各12g，桃仁、红花、地龙、牛膝各10g，五灵脂（包）、甘草、没药各6g。并随症加减，日1剂，水煎服。结果总有效率93.3%。
1.2.6 阳和汤 张英杰［12］ 以阳和汤治疗本病51例。药用:熟地黄30g，肉 桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、大黄各10g，甘草6g，蜈蚣2条。寒重者加制川乌头、制草乌头各6g，淫羊藿30g;湿重者加茯苓30g、白豆蔻10g;热重者加知母、黄柏各10g;间歇性跛行严重者加黄芪30g。结果:痊愈13例，显效16例，有效14例，无效8例，总有效率84.4%。马彦旭［13］ 用此方治疗76例亦取得良好效果。
1.2.7 补阳还五汤 熊毛武［14］ 以补阳还五汤治疗本病30例。药物组成:黄芪30g，当归、赤芍药、地龙、川芎、牛膝、桑寄生、五加皮各12g，地龙、桃仁、红花各10g。痛甚者加姜黄10g、泽泻10g、桂枝10g;患肢以麻木为主者加鸡血藤30g、制川乌头5g、制草乌头5g，伴腹胀者加厚朴12g、莱菔子12g。结果总有效率达100%。
1.3 针灸治疗 吴世谦［15］ 运用芒针治疗本病100例。取穴:环跳、委中、承山。根据不同病情循经取穴，针法运用“迎随补泻”和“飞经走气”手法，不留针。每次3～5穴，隔日1次，10次为1个疗程。结果:痊愈80例，显效16例，无效4例，总有效率96%。
1.4 手法治疗 ①患者取俯卧位，医者沿其腰部督脉及膀胱经一线行推、弹、拨、拉、扳等手法。②患者取侧卧位，患侧在床上，医者立于其背后，一手扶肩另一手扶髂嵴用力向相反方向扭动。③患者仰卧，在下肢脾经、胃经路线行推、揉、捏、按、擦等手法，全过程约30min。唐光丽［16］ 亦用此手法治疗63例疗效显著。赖有期［17］ 用此法治疗本病30例，效果良好。
1.5 综合疗法
1.5.1 针药并用 黄巍等［18］ 采用通督活血汤（药物组成:黄芪、鹿角霜各15g，当归、丹参、赤芍药、泽兰、杜仲、狗脊、苏木、地龙、葛根各9g。）加脊柱深刺，以腰阳关为主穴（腰阳关、环跳、大肠俞、委中、承山、阳陵泉）电针治疗本病37例。结果:优19例，良7例，好转3例，无效3例，总有效率91.8%。姚立群［19］ 以足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经穴为主治疗本病48例。常用承山、阴陵泉、阳陵泉、足临泣、委中、环跳、大肠俞。根据痛之虚实施灸，运用迎随补泻和飞经走气手法5min，留针30min，隔日1次，20日为1个疗程，同时以补阳还五汤为主方随症加减，疗效显著。
1.5.2 针灸合并手法 黄金忠等［20］ 取双侧L 1 ～L 5 华佗夹脊穴，用28号2寸毫针与皮肤成60°角向脊柱方向斜刺，令患者有局部酸、胀、麻放电样感觉后接G-6805治疗仪，中等强度刺激，平补平泻30min，每日1次。同时给腰部臀部下肢后侧至小腿循经施以按压、扌衮法、拿法、抖法.每日1次，每次约20min。总有效率达96.4%。杨宏［21］ 在平髂嵴的棘突旁进行针刺神经根，使患者产生放电样感觉后，留针20min，同时取秩边、环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴，留针20min，配合以扌衮法、揉法、扳法、拍法等手法，并在施术过程中协助患者做直腿抬高、反复坐位摸趾锻炼，结果总效率93.8%。
1.5.3 中药合并手法 马春光等［22］ 以活血化瘀、软坚散结法治疗本病36例。药用:赤芍药、桃仁、威灵仙、鸡血藤、地龙、骨碎补各20g，当归、乌梢蛇各15g，红花、甘草各10g，全蝎9g，穿山甲30g。风寒较盛，络阻痛甚者加制川乌头、炙甘草;气血亏虚，双下肢无力疼痛，脉微细者加黄芪、熟地黄;脾胃亏虚而见腹胀纳差，舌苔白腻者加陈皮、薏苡仁、制半夏。每日1剂，每15日为1个疗程。手法配以松筋镇痛、推拨理筋、旋转松散法。结果总有效率为94.4%。梁伯进［23］ 以门氏活化汤（当归、丹参、鸡血藤、穿山甲、水蛭、地龙、红花、桃仁、黄芪、桂枝、白芍药、木通、天麻、白僵蚕、全蝎、甘草）配合手法治疗本病25例。①有节奏的放松骶髂肌5min。②进一步放松骶髂肌，并找到患者压痛敏感点按压。③坐位旋转扳法使患者腰部发出“喀嗒”响声。④患者卧于硬板床上，术者协助使患者做有节奏的滚动样运动5～10次。隔日1次，每周3次。结果:痊愈8例，显效6例，好转6例，无效5例，总有效率80%。
2 研究与展望
综上所述，中医治疗腰椎管狭窄症一直处于探索阶段。目前认为中医治疗本病主要是强肝补肾、祛风除湿 散寒、行气活血通络、化瘀止痛，从而达到调节脏腑功能，改善病变部位微循环，清除通导粘连的致病因子，促使椎间盘突出物吸收，清除“胀大”了的神经血管水肿，使狭窄的椎管相对扩大，从而达到治疗目的。众多医家各有专方，但具体的治疗作用机制尚缺乏基础和药理实验研究。这表明中医在此方面有广阔的前景，值得深入研究。
中医治疗本症的现有研究资料大多是临床报道，尚缺乏规范统一的疗效判断标准，缺乏大宗病例的临床观察分析，缺乏严密的临床观察设计，缺乏对其机制的深入研究。实验方面也没有公认的腰椎管狭窄的标准模型等。笔者认为以下几方面的问题值得在今后临床研究中注意:①90年代后期以来，众多医家更注重专方、专法的研究，辨证治疗相应有些不足。本症病因复杂，症状、体征多，个体性差异大，临床治疗中应注意辨病、辨证、辨因相结合，发挥中医辨证论治的特长。同时对不同病因、不同证候的患者进行临床效果分析，有助于发现新问题，找出其规律，在理论上寻求提高或突破。②规范统一的疗效标准。就本文涉及的疗效标准就有三四种之多。所以中医治疗本症的临床报道虽多，但缺乏规范统一的疗效标准和严密的临床设计观察，故研究结果的可靠性及重复性差。③尽快设计出较理想的动物模型以便进行更深层次的实验、研究。④鉴于本症慢性反复发作这一特殊性，中医应发挥其自身特长，加强预防调摄实为当前一大要务。
【参考文献】
［1］ 陈炳均.辨证治疗103例节段性腰椎管狭窄症［J］.新中医，1994，26（12）:24-25
［2］ 佩仁和.退行性腰椎管狭窄症的中医辨证施治［J］.中国中医骨伤科杂志，1994，2（1）:25
［3］ 龙智铨.腰椎管狭窄30例治验［J］.中国中医骨伤科杂志，1991，7（5）:26-27
［4］ 石继祥，谢兴文.施杞教授辨治腰椎管狭窄症［J］.中国中医骨伤科杂志，2005，13（4）:48-50
［5］ 杨福桂.清热通络法治疗腰椎管狭窄症60例临床观察［J］.中国中医骨伤 科杂志，1997，5（4）:42-43
［6］ 贾永林.中医药治疗椎管狭窄症300例临床观察报告［J］.陕西中医药研究，2003，6（4）:16
［7］ 张宁龙.通脉活血汤治疗腰椎椎管狭窄症58例［J］.浙江中医杂志，2002，37（11）:478
［8］ 王浩，杨小广.通督活血汤治疗腰椎管狭窄症疗效观察［J］.中国骨伤，2005，18（1）:14
［9］ 蒋位庄.脊源形腰腿痛［M］.北京:人民卫生出版社，2002:389-390
［10］ 史德举，贾仰春，于素芹.骨痹散治疗腰椎管狭窄症45例临床观察［J］.国医论坛，2004，19（5）:26-27
［11］ 梁波.身痛逐瘀汤治疗腰椎管狭窄症60例［J］.山西中医，2003，19（4）:19
［12］ 张英杰，张连明，刘元梅.加味阳和汤治疗腰椎管侧隐窝狭窄症51例［J］.四川中医，1995，13（1）:46
［13］ 马彦旭.阳和汤治疗腰椎管狭窄症76例［J］.中国临床医药研究杂志，2003，（98）:83-84
［14］ 熊毛武.补阳还五汤治疗退变性腰椎管狭窄所致腰腿痛30例［J］.湖南中医杂志，2005，21（3）:51
［15］ 吴世谦.芒针治疗腰椎管狭窄症100例临床观察［J］.天津中医，1992，9（1）:38
［16］ 唐光丽.按摩治疗腰椎管狭窄症63例［J］.按摩与导引，2004，20（1）:24
［17］ 赖有期.按摩治疗腰椎管狭窄症30例临床观察［J］.按摩与导引，2002，18（2）:39-40
［18］ 黄巍，李进，邢宏义.通督活血汤加背柱深刺以腰阳关为主穴治疗腰椎管狭窄作用的临床研究［J］.中国中医骨伤科杂志，1995，3（2）:22-23
［19］ 姚立群.针药结合治疗腰椎管狭窄症48例［J］.上海针灸杂志，2004，23（1）:21
［20］ 黄金忠，谢远见.针刺夹脊穴及按摩治疗腰椎椎管狭窄症84例［J］.中国民间疗法，2004，12（7）:38
［21］ 杨宏.浅探腰椎管狭窄症的治疗［J］.按摩与导引，2002，18（5）:32
［22］ 马春光，王洋.活血化瘀法配合按摩治疗腰椎管狭窄症36例［J］.国医论坛，2004，19（2）:30-31
［23］ 梁伯进.门氏活化汤配合手法治疗腰椎管狭窄症25例疗效观察［J］.新中医，2005，37（4）:35-36
(2008-06-19)蒋锋 张雷